Nuevos Pacientes *Paso 1 para programar su primera cita

Remitido por

Rellene el formulario de registro de nuevos pacientes sólo si NO tiene pensamientos suicidas. En caso de emergencia, llame al 911. O llame a la Línea Nacional de Prevención del Suicidio al 1-800-273-TALK (8255), 24 horas al día, 7 días a la semana, o utilice el Chat de la Línea de Vida en el sitio web de la Línea de Vida. El Lifeline es gratuito, confidencial y está disponible para todo el mundo.

Presentar el problema *

Tenga en cuenta que Visions y sus asesores no prestan servicios por mandato judicial ni aceptan pacientes cuya atención pueda implicar la intervención de los tribunales. Si este es el caso, por favor no complete este formulario y busque otra práctica para satisfacer mejor sus necesidades.

Nombre completo del paciente *

En primer lugar

Medio

Última

Género *

Hombre
Mujer

Fecha de nacimiento (formato mm/dd/aaaa) *

¿Necesita terapia en español? *

Sí, Angelo Cabrera es el único terapeuta bilingüe
No

Dirección física

Ciudad *

Estado *

Código postal

Teléfono del paciente

Correo electrónico del paciente

¿El paciente es menor de edad? Por favor, lea atentamente el consentimiento para el tratamiento. Usted está de acuerdo en evitar la corte, citando a los consejeros de Visions, o sus registros para asegurar el propósito terapéutico de los servicios. El consejero de Visions no servirá como testigo experto ni estará involucrado en procedimientos judiciales de ningún tipo. *

¿Existe una orden judicial que establezca la custodia/tutela y la pauta para el tratamiento? Por favor, tenga en cuenta que Visions y sus consejeros no prestan servicios por mandato judicial ni aceptan pacientes cuyo tratamiento pueda implicar la intervención de los tribunales. Si este es el caso por favor no complete este formulario. *

Nombre del tutor legal

En primer lugar

Medio

Última

Guardián Teléfono *

Guardian Email *

Otro tutor legal Nombre *

En primer lugar

Medio

Última

Por favor, continúe sólo si el otro tutor legal ha dado su consentimiento al tratamiento y está de acuerdo en evitar los tribunales por cualquier motivo.

Otro tutor Teléfono *

Otro tutor Correo electrónico *

¿El tratamiento se centra en la terapia de pareja? *

Visions' therapist utilize Prepare Enrich relationship assessment with every couple. The assessment is administered online and the couple will receive a Couples Report and workbook to use in sessions. The cost of the Prepare Enrich assessment is $35 per couple and is not covered by insurance or EAP, it is paid directly to Prepare Enrich when you take the assessment. Please read the consent to treatment carefully. You are agreeing to avoid court, subpoening Visions counselors, or your records to ensure the therapeutic purpose of the services. Visions' counselor will not serve as expert witnesses or be involved in court proceedings of any kind.

Nombre del cónyuge *

En primer lugar

Medio

Última

Cónyuge Sexo *

Hombre
Mujer

Cónyuge DOB (mm/dd/año) *

Teléfono del cónyuge

Correo electrónico del cónyuge

Espiritualidad Personalización *

¿En qué podemos ayudarle? Seleccione todo lo que corresponda*sólo telesalud *

Psicoterapia individual (sólo adultos)
Premarital/Marital Therapy *Kimberly Best, LPC, LMFT or Angelo Cabrera, LPC. are the only therapists currently providing couples counseling
Asesoramiento cristiano (sólo para adultos)
Trauma Focused*Sólo para adultos
Telemedicina *Sesiones de vídeo (sólo adultos)
Work with Kimberly Best, (Virginia Licenses LPC/LMFT) Florida License LMHC) (Adults only)
Trabaje con Angelo L. Cabrera, Virginia License LPC,Florida License LMHC *Bilingüe Español (Adultos y Parejas)
Trabajar con Ashley Melton, LPC (Sólo adultos)

Primary Payment Source *If you have Medicare-we can not accept it as primary nor accept your secondary or tertiary insurances

Número de identificación del seguro

Grupo ID # *

Número de identificación de Medicaid, si procede

DoD ID# or Sponsor SS# (DoD ID# preferido si es militar)

Copago $ *

Deducible $ *

Nombre del abonado *

En primer lugar

Medio

Última

Fecha de nacimiento del abonado (formato mm/dd/aaaa) *

Empleador del suscriptor *

La relación del paciente con el abonado *

Auto
Niño/Dependiente
Cónyuge

¿Tiene una compañía de seguros secundaria? *No se acepta Medicare

Sí
No

Seguro secundario

Por favor, rellene el seguro secundario si hay varias aseguradoras para la salud conductual.

Número de identificación del seguro secundario

Número de identificación del grupo de seguro secundario *

Suscriptor del seguro secundario Nombre completo *

En primer lugar

Medio

Última

Suscriptor del seguro secundario DOB mm/dd/aaaa *

Relación del paciente con el suscriptor del seguro secundario *

Auto
Niño/Dependiente
Cónyuge

¿Utiliza EAP para las sesiones? Si es así, obtenga información sobre la autorización antes de continuar con este formulario *

Programa de Asistencia al Empleado (EAP) Nombre de la compañía de seguros *

Número de teléfono del Programa de Asistencia al Empleado *

Número de autorización (Llame para obtener una autorización EAP) *

Número de sesiones autorizadas *

Fecha de expiración de la autorización

Consentimiento para tratamiento psicológico: El presente Consentimiento para Tratamiento de Orientación ("Consentimiento") se celebra entre [Paciente o Tutor], en adelante denominado "Paciente", y [Visiones y Orientador], en adelante denominado "Orientador", con el fin de prestar servicios de orientación al Paciente. El Paciente entiende y acepta que al firmar este Consentimiento, él/ella está buscando voluntariamente los servicios de consejería del Consejero y está de acuerdo con los siguientes términos: Confidencialidad: El Paciente entiende y acepta que cualquier información revelada durante las sesiones de asesoramiento se mantendrá confidencial en la mayor medida permitida por la ley, con las siguientes excepciones: a. Si el Consejero cree que el Paciente presenta un riesgo inminente de daño a sí mismo o a otros, el Consejero puede ser requerido por la ley para tomar medidas para proteger al Paciente o a otros. Esto puede incluir notificar a las autoridades apropiadas o buscar hospitalización para el Paciente. b. Si el Consejero está obligado por ley a revelar información, como en respuesta a una orden judicial o citación, el Consejero puede verse obligado a revelar información confidencial. c. Si el Paciente informa de cualquier abuso o negligencia de un niño, anciano o persona con discapacidad, el Consejero está obligado por ley a informar de ello a las autoridades apropiadas. d. Si el Paciente revela cualquier información sobre actividades ilegales actuales o pasadas, incluyendo el uso de drogas o alcohol, el Consejero puede estar obligado por ley a informar de ello a las autoridades apropiadas. Telesalud: El Paciente entiende y acepta que el Consejero puede proporcionar servicios de asesoramiento a través de telesalud, que incluye teléfono, video y otros medios electrónicos. El Paciente entiende que la telesalud tiene riesgos y limitaciones potenciales, incluyendo el riesgo de fallas técnicas o violaciones de la confidencialidad, y acepta asumir estos riesgos. HIPAA: El Paciente entiende y acepta que el Consejero está obligado por ley a cumplir con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), que establece normas para la privacidad y seguridad de la información médica protegida. El Paciente entiende que el Consejero no divulgará la información de salud protegida del Paciente sin el consentimiento escrito del Paciente, excepto cuando sea requerido por la ley. Honorarios: El Paciente entiende y acepta pagar por los servicios de consejería a la tarifa acordada, y proporcionar el pago en el momento del servicio o según se acuerde. Terminación: El Paciente entiende y acepta que cualquiera de las partes puede terminar la relación de asesoramiento en cualquier momento, con o sin causa, y que la terminación será discutida en la última sesión de asesoramiento. Al firmar abajo, el Paciente reconoce que él/ella ha leído y entiende los términos de este Consentimiento y acepta estar obligado por sus términos. *

Firma clara

Nombre y firma en letra de imprenta

Acuerdo para Evitar la Intervención Judicial: Este Acuerdo de Consejería ("Acuerdo") se celebra entre el Paciente o Tutor, en lo sucesivo denominado "Paciente", y (Visiones y o sus Consejeros), en lo sucesivo denominado "Consejero", con el propósito de proporcionar servicios de consejería al Paciente. El Paciente entiende y acepta que al celebrar este Acuerdo, él / ella está buscando voluntariamente los servicios de asesoramiento del Consejero y que cualquier información revelada durante las sesiones de asesoramiento se mantendrá confidencial en la máxima medida permitida por la ley. El Paciente también entiende y acepta que este Acuerdo se hace con el entendimiento de que ninguna de las partes buscará o solicitará la participación de un tribunal de ningún tipo. Por lo tanto, el Paciente y el Consejero acuerdan los siguientes términos: El Paciente no citará al Consejero o solicitará los registros del Consejero para ningún procedimiento judicial, incluyendo pero no limitado a lo penal, relaciones domésticas, divorcio, manutención de menores, o cualquier otra razón. El Consejero no proporcionará voluntariamente ninguna información a ningún tribunal o tercero con respecto a las sesiones de asesoramiento del Paciente sin una orden judicial o el consentimiento por escrito del Paciente. El Paciente entiende que si viola este Acuerdo citando o solicitando los registros del Consejero para cualquier procedimiento judicial, el Consejero puede ser obligado a producir los registros o testificar ante el tribunal. El Paciente y el Consejero acuerdan que si se emite una orden judicial obligando al Consejero a testificar o producir registros, el Consejero notificará al Paciente por escrito tan pronto como sea posible y el Paciente tendrá la oportunidad de obtener asesoría legal e impugnar la citación u orden judicial en la mayor medida permitida por la ley. El presente Acuerdo permanecerá en vigor mientras duren los servicios de asesoramiento prestados por el Asesor al Paciente. Si por alguna razón un juez ordena al consejero producir registros o testificar, el paciente acuerda compensar al terapeuta por el tiempo que le tome producir los registros, viajar y comparecer ante el tribunal, y por cualquier pérdida de ingresos resultante de no ver a otros pacientes debido a la participación en el tribunal. El paciente se compromete a pagar una cuota inicial de 250,00 dólares por hora por estos servicios, con una cuota mínima de 1.000,00 dólares. Este honorario será debido y pagadero sobre el recibo de una factura del therapist. Si el paciente no paga estos honorarios, el terapeuta podrá emprender acciones legales para cobrar la cantidad impagada. Al firmar a continuación, el Paciente y el Consejero reconocen que han leído y entendido los términos de este Acuerdo y están de acuerdo en obligarse por sus términos. *

Firma clara

Imprima su nombre y firma

Firma del tutor legal

Firma clara

Firma del tutor legal *se requiere la firma de ambos tutores legales cuando el paciente es menor de edad*.

Firma clara

Se requiere la firma del cónyuge si el enfoque es el asesoramiento de parejas *

Firma clara

Cargar documentos de identidad, tarjetas de seguro, documentos judiciales u otros documentos

Cargar foto del carnet de conducir del paciente o tutor * formato jpeg o PDF *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puede cargar hasta 2 archivos.

Primary Insurance Card (Front) Upload Required even if you are using EAP *jpg or PDF * (Tarjeta de seguro primario (anverso) obligatoria incluso si utiliza EAP)