Formulario de consentimiento para divulgar información sanitaria confidencial

Visions 530 Southlake Boulevard, Suite A, North Chesterfield, VA 23236 Oficina 804-901-5628 Fax seguro (804)302-7967 www.visionsrva.com

Entiendo que esta información puede estar protegida por el Título 42 (Código de Normas Federales de Privacidad de la Información de Salud Individualmente Identificable, Partes 160 y 164) y el Título 45 (Normas Federales de Confidencialidad de los Registros de Pacientes de Abuso de Alcohol y Drogas, Capítulo 1, Parte 2), además de las leyes estatales aplicables. Entiendo además que la información divulgada al destinatario puede no estar protegida por estas directrices si no es un proveedor de atención médica cubierto por las normas estatales o federales. Entiendo que esta autorización es voluntaria, y que puedo revocarla en cualquier momento mediante notificación por escrito, y que después de 1 año este consentimiento caduca automáticamente. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este consentimiento. Entiendo que tengo derecho a negarme a firmar este consentimiento.

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